様式第3号(第9条関係)

岡山天文博物館天体望遠鏡使用許可申請書

　　年　　月　　日

　　浅口市教育委員会　様

　	使用者	団体名	　	
		代表者	印	
		住所	　	
		電話	　	

　次のとおり、天体望遠鏡及び附属部品を使用したいので申請します。

使用目的	　	
使用期間	　借用　　　　　　月　　　　日
　返却　　　　　　月　　　　日	
使用場所	　	
使用台数	　　　　　　　　台　No.	
貸出受領日及び取扱者	　　　月　　日　貸出　　　　印
　　　月　　日　受領　　　　印	異常の有無	　	
備考	望遠鏡(ビクセン)　スーパーポラリス　FLD―80S・SP―80L	
	組立状態(鏡筒・ファインダー、赤道儀・三脚、モータードライブ)＋附属品ケース	
	附属(天頂プリズム・接眼レンズ　　mm　　mm　　mm)	
	　	
	格納状態(一式)