様式第１号(第６条関係)

岡山天文博物館入館料及びプラネタリウム観覧料減免申請書

　　年　　月　　日

　　浅口市教育委員会　様

申請者  住所(団体の場合はその名称)

氏名(団体の場合はその代表者)
印
電話

　岡山天文博物館の入館料及びプラネタリウム観覧料の減免を受けたいので、岡山天文博物館条例施行規則(平成18年浅口市教育委員会規則第30号)第６条の規定により、次のとおり申請します。
入館日	年　　　　月　　　　日	
入館者数	　計　　　　　　　　　人

[内訳]　一　般　　　　　人
高校生　　　　　人
中学生　　　　　人
小学生　　　　　人	
減免申請理由	

※記入しないでください。
減免申請額
及び減免措置	入館料　　　　　　　　　　円
プラネタリウム観覧料　　　　 　　円	合計　　　　　　　　円	
	岡山天文博物館条例施行規則第６条第　　号に該当し免除